Formulaire pour une demande de soutien

Organisme demandeur
Nom du demandeur :

Nom de la structure :

Type de structure :

Date de création de la structure :
Format JJ/MM/AAAA
Coordonnées de la structure
Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

Pays :

Téléphone :

Email :
Adresse email valide
Site web :
Adresse de site web avec le préfixe "http://".
Personne à contacter
Nom du contact :

Mail de la personne contact :

Tel de la personne contact :

Objectifs de la structure
Objet de la structure :

Grands principes d'intervention :

Exemples d'activités courantes :

Budget moyen de la structure :
Saisir un chiffre
Nombre de salariés (Equivalent temps plein) :
Saisir un chiffre
Le projet à soutenir
Nom du projet :

Ville et pays du projet :

Territoire du projet :

Date :
Format JJ/MM/AAAA. Date de la manifestation pour laquelle l’aide est sollicitée.
Quel est le constat de départ ayant conditionné la création de ce projet :

Les objectifs du projet :

Les actions mises en œuvre dans le cadre du projet :

Quels sont les bénéficiaires du projet :

Montant de l'aide sollicitée :

Budget total du projet :

Destination de l'aide :

Si votre projet est recevable, il vous sera demandé d'envoyer un budget prévisionnel
et les statuts de votre structure par email.

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